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经济合同
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李某诉x康人寿保险合同纠纷 二审答辩状

李xC诉x康人寿保险合同纠纷

二审答辩状

审判长、审判员:

四川君定律师事务所接受答辩人李某的委托,指派侯国君、孙荔萍律师就上诉人x康人寿保险有限责任公司四川分公司上诉的保险合同纠纷一案,答辩如下:

一、涉案争议条款免除了主险合同约定的保险责任,属于免责条款。

1、从法律规定及实质内容上看,涉案争议条款属于免责条款。

涉案争议条款即《x康附加安享人生重大疾病保险条款》第2.1条“附加合同生效之日起九十日后,经医院初次确诊罹患本附加合同所定义的一种或者多种重大疾病,保险人向被保险人给付重大疾病保险金,主合同和附加合同同时终止”,该条款表象为“保险合同解除/终止”,但实为“保险责任免除”。“保险合同的终止”与“保险责任的免除”并不冲突矛盾,关键是看条款是否不当减轻或者免除了保险人的保险责任。

2、案涉条款免除了主险约定的身故给付和生存给付义务。

本案主保险“人生两全保险”,保险期限为终身,被保险人身故时保险人支付身故保险金;被保险人达到生存给付日即年满65岁时,保险人支付生存保险金。同时合同约定保险人支付身故保险金时,主险合同终止。人固有一死,保险人支付身故险是必然的,因此主保险合同“人生两全保险”为实定合同。

重大疾病保险将主保险的终身保险期限缩短到“重疾险赔偿给付时”,将正常履行的主合同提前终止,免除了保险人生存给付义务,减轻了保险人的主保险义务,符合免责条款的特征。同时,“重大疾病保险”为射幸合同,被保险人李xC患上重大疾病具有偶然性,保险人承保重大疾病保险合同约定的给付保险金的条件是否发生,均不确定。上诉人通过涉案争议条款以附加险合同的履行来终止主险合同的履行,是用偶然的保险利益否定了必然的保险利益,改变了主合同的合同性质,损害了答辩人的保险利益。

3、案涉条款否决了x康附加生命关怀提前给付(2006)定期寿险条款的合同义务约定。

附加生命关怀提前给付条款“非因意外伤害导致本附加合同所定义的全残,被保险人可向本公司申请提前领取主保险合同的身故保险金。本公司向被保险人给付主保险合同约定的身故保险金后,主保险合同及本附加合同同时终止。”说明在被保险人全残时,有权提前领取身故保险,此时主保险合同终止。附加生命关怀提前给付条款包括了被保险人可以同时领取重疾保险金和身故保险金。因此,该条款再次印证被保险人领取身故险后,主险合同才终止。如因重大疾病导致全残,即赔偿重疾险,也可以提前赔偿身故险。

4、涉案争议条款对重疾险进行赔付之后,主合同终止,将主险与附加险分别赔付更改为主险与附加险仅赔付一种,减轻了保险人的责任根据《保险法司法解释二》第九条之规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”之规定,案涉条款属于“免除保险人责任的条款”。 

5、上诉人作为案涉条款的提供者,应对其作出不利的解释

本案中,格式合同的双方当事人对涉案争议条款是否是“免责条款”产生了争议。《合同法》第四十一条:“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”上诉人认为该条款仅是关于“保险合同解除/终止”的约定,而答辩人认为是“免责条款”,依据该规定应作出对上诉人不利的解释,应认定为“免责条款”。

二、涉案条款是格式条款,保险人未尽说明义务,该条款对答辩人不发生效力。

1、案涉条款属于格式条款,保险人应当做特别提示说明义务。

《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款规定:"格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。"案涉条款系格式条款。

格式条款的提供者从维护自身利益出发,事先拟定好相应的条款,对各项条款比较熟悉。特别是有关免除或者限制自己责任的内容,更是经过反复研究,唯恐自己承担过多的责任;而合同另一方,对格式条款的内容事先不知,且格式条款的内容又多又细。又特别是对保险合同中的免责条款往往表述得似是而非,生涩难懂,非专业人员难以理解。保险合同属于最大诚信合同。合同法和保险法均要求格式合同提供者在订立合同时,必须特别提示投保人注意免除或者减轻保险人责任的条款,否则认定该格式条款无效。

《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条 保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中,保险人未将案涉条款纳入免责条款,也未在投保单、保险单以及主合同中作出明确解释说明。

2、上诉人在销售保险时宣讲的内容看,上诉人与答辩人并未就涉案争议条款达成合意。

一审庭审查明,该合同保险代理人以及西充营销部向答辩人宣讲该保险时,告知答辩人主险与附加险各赔各的,各六万元,附加险不影响主险的履行。案涉条款影响到主合同的效力,在主合同中没有载明,而是隐藏在附加险条款中,上诉人未就该涉案争议条款向答辩人作出说明。答辩人自始至终认为主险是独立赔偿的,主险的保险期限终身,并未与上诉人达成“保险人向被保险人给付重大疾病保险金后,主合同与附加合同同时终止”的合意。双方当事人之间并未就该条款达成一致意见,应属无效。

 

3、从案涉条款内容,与投保单、保险单以及主保险合同以及生命关怀提前给付相矛盾,案涉条款不应对投保人产生效力。

(1)上诉人制作的《15904097号保险单》载明的保险期限是终身。投保人交纳20年保费之后,既享有在年满65周岁时享有生存保险金,在身故时享有身故保险金。

(2)李xC的个人寿险投保单列明主险安享人身保险金额、附加安享重疾险保险金额均为六万元,保险责任终身。未约定重疾险理赔时主险终止。保险人没有在特别约定栏告知给付重大疾病保险金后主保险合同终止。

(3)x康附加生命关怀提前给付(2006)定期寿险条款约定,在有效期内,如被保险人因意外伤害导致全残,或者非因意外伤害导致全残,被保险人可向保险公司申请提前领取主保险合同的身故保险金,被保险人领取身故保险金后,主保险合同及本附加合同同时终止。

案涉条款存在于附加险重大疾病保险中,以附加险否定了主险、投保单、保险单的约定。根据《保险法》司法解释二第十四条“保险合同中记载的内容不一致的,投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的,以投保单为准。非格式条款与格式条款不一致的,以非格式条款为准;保险凭证存在手写和打印两种方式的,以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。”之规定,相对于案涉条款,从书写方式上,投保单是手写的;从形成时间上看,保险单形成在后,投保单与保险单均具有优于附加险中格式条款即案涉条款。且保险代理人按投保单和保险单所载明的“主险和重疾险各赔各的”给投保人进行宣讲。

依据《合同法》第四十条:“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的,或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。”以及《保险法》第十七条:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”,案涉条款对答辩人不产生效力。

综上,当事人双方对涉案争议条款并未达成合意,该条款违反了法律法规的强制性规定,且保险人未对免责条款尽到明确的提示说明义务,因此该条款无效,保险合同当事人不应当受到此条款的约束。

三、上诉人诉称涉案保险条款的设置是为了扩大被保险人保障,事实上案涉条款严重损害了被保险人的保险利益。

1、涉案争议条款背离了上诉人诉称的附加险设计目的。

上诉人称其通过较小金额的保费支付同等价值的保险金额,是为了扩大被保险人的保障范围,满足被保险人的实际需求。但实际上该涉案争议条款的设计背离了上诉人所称的目的。因为通过该条款,使上诉人履行重疾险合同后即终止身故险合同的履行。实际上该条款使答辩人投保的身故生存两全保险变为重疾险,改变了投保人的投保内容,缩小了保险范围。案涉条款将主险合同提前终止,缩短了主险合同的保险期限。这是对被保险人保险利益的侵犯,是对保险责任的逃避,并未满足被保险人的实际需求。只有将主险与附加险相独立,各赔各的,才能达到上诉人所谓的扩大被保险保障的设计目的。上诉人是以金额较小的附加险合同条款排除了金额较大的主险合同义务,其实质是免除被保险人身故险的给付义务,免除保险人保险责任。

2、涉案争议条款改变了主合同的合同性质,损害了答辩人的保险利益。

x康安享人生两全保险(分红型),具有储蓄性质的保险,投保人按约缴纳保费,在身故时或者年满65岁时必然获得具有分红性质的保险利益。投保人在缔约时对获得的保险利益已经确定,因此主险是实定合同,而不是射性合同。

案涉条款存在于重疾险中,被保险人在保险期间内罹患重大疾病具有偶然性,即保险人承保的风险或者保险合同约定的给付保险金的条件的发生与否,均为不确定,重疾险属于射幸合同。上诉人通过涉案争议条款以附加险合同的履行来终止主险合同的履行,实质是用偶然的保险利益否定了被保险人必然获得的保险利益,将被保险人在发生重疾险后全残或者身故可以获得二份保障变成了一份保障。因此案涉条款改变了合同性质,减少了保险人的责任,损害了答辩人的保险利益。

综上所述,涉案争议条款免除了主合同义务,属于免责条款,上诉人却未给予做出明确说明。上诉人主张以案涉条款终止所有的保险合同,严重损害了答辩人的保险利益,应当认定为违法解除合同。一审判决上诉人继续履行合同,认定事实清楚,适用法律正确,上诉请求没有事实和法律依据。请求二审人民法院驳回上诉,维持原判。

 

            答辩人:李xC

                     四川君定律师事务所

                     律师 侯国君 孙荔萍

           二零一九年月二日


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